Nama : Muhammad Reza Mukti
NIM : 100510012
Lhokseumawe, 12 April 2013
Nomor :
124/Lap.Mediasi/XXI/2013
Lampiran : 1 lembar
Hal :
Laporan Mediasi Gagal
Kepada
Yth Majelis Hakim yang memerikasa
perkara
Nomor : 23/ptd,G/2013/PN LSM
Di Pengadilan Negeri Lhokseumawe
Dengan hormat;
Bersama
ini saya, selaku Mediator dalam perkara Nomor : No. 23/ptd,G/2013/PN LSM. memberitahukan bahwa proses mediasi yang
kami laksanakan telah gagal mencapai kesepakatan
(pernyataan tentang kegagalan tersebut terlampir).
Demikian
laporan ini kami sampaikan dan atas perhatian Majelis kami ucapkan terima
kasih.
Lhokseumawe,
12 April 2013
Mediator
Muhammad Reza Mukti
PERNYATAAN
Pada
hari ini, tanggal 12 April 2013 saya Muhammad Reza Mukti, Mediator terdaftar di
Pengadilan Negeri Lhokseumawe dengan ini menyatakan bahwa;
Perkara
: Nomor : 1010/Pdt.P/2013/PN. Lsm.
Antara
:
Maulizzan
bin Ali
Melawan
Zahratul
Fajri,
Telah gagal mencapai kesepakaatan
dalam proses mediasi yang telah kami tempuh dari tanggal 1 April 2013 s.d 9 April
2013.
Demikian pernyataan ini dibuat
dan ditanda tangani oleh saya, selaku Mediator dan para pihak yang bersangkutan
tersebut.
Lhokseumawe,
12 April 2013
Pihak Termohon Pihak
Pemohon
(..........................
) (..............................)